Resumen
Las
organizaciones sanitarias en momentos de crisis se ven obligadas a reducir
costes y, entre otras soluciones, se ha considerado que una forma de reducir el
exceso de demanda hospitalaria sería la emisión de facturas sombra para que los
usuarios conozcan los precios de los servicios. Esta propuesta tiene un
problema en su gestión como es la falta de homogeneidad en los criterios
contables de imputación del gasto, además en el análisis se ha detectado una
fuente de optimización del gasto a través del proceso logístico.
Abstract
Healthcare organizations in times of crisis are
forced to reduce costs and, among other solutions, it was considered that one
way to reduce excess demand for hospital would be issuing shadow invoices users
in order they know the prices of services. This proposal has a management
problem is the lack of uniformity in the accounting allocation of spending; the
analysis also detected a source of cost optimization throughout the logistics
process.
Palabras clave.- Contabilidad analítica, centros de coste, consumos, logística, Marketplace,
catálogo de productos.
Keywords. - Analytical accounting, cost
centers, consumption, logistics, marketplace, product catalog.
En los últimos
días se está dando un movimiento en la Sanidad Española
que consiste en educar a los pacientes sobre el coste sanitario presentando
facturas por el coste que ha tenido la atención que se le ha prestado. Lo que
en otros sectores económicos constituiría una práctica diaria y con
trazabilidad total (Factura de un vehículo, factura de una construcción,
etcétera) en Sanidad se convierte en un ejercicio teórico con una gran
dificultad para explicar de donde se obtiene cada número, según el Consejero de
Sanidad de la Comunidad
de Madrid “La Comunidad
de Madrid tiene Contabilidad Analítica, aunque no desarrollada al 100 %”[1], esta afirmación en
si nos muestra el grado de fiabilidad de la contabilidad en este sector
teniendo en cuenta que no es precisamente un sector de reciente creación.
¿Qué ocurre
con los sistemas contables sanitarios? Los hospitales (también los centros de
atención primaria), al igual que las demás entidades económicas gestionan sus
costes a través de colectores, centros de costes, que en este entorno suelen
denominarse GFH (Grupos Funcionales Homogéneos).
La
clasificación de los centros de costes o GFH suele ser la siguiente:
GFHs Estructurales:
Aquellos que realizan una función de dirección y Administración, y no generan
un producto definido y facturable.
GFHs Intermedios:
Aquellos que realizan una función logística y asistencial, que tienen un
producto definido y medible, y pueden facturar internamente.
GFHs Finales: Aquellos
que realizan la actividad principal, es decir, aquellos GFHs realizan la
actividad clínica y dan altas.
GFHs Intermedios/ Finales: aquellos que por la naturaleza de la actividad que realizan
facturan a otros y dan altas, en este caso se encuentran los GFH de Medicina
Intensiva, Urgencias, Diálisis y la
Unidad de Hemodinámica.
Los gastos e
ingresos son los que generalmente se contemplan en la Contabilidad Financiera
de acuerdo con su naturaleza. La complejidad en su gestión está motivada por un
uso deficiente de las herramientas de gestión de que disponen y/o por la propia
gestión de los mismos.
También hay
que indicar que los hospitales públicos consideran la inversión en activos
fijos como un gasto corriente y con el tratamiento de la contabilidad pública, esto implica que, al
contrario que los hospitales privados, el gasto del ejercicio no tiene una
imputación homogénea por lo que la comparación de costes es bastante complicada
toda vez que las altas tecnologías hospitalarias (TAC, RMN, Arcos quirúrgicos,
etcétera) tienen unos costes de inversión y por lo tanto amortización muy
elevados.
A diferencia
del resto de los sectores económicos, el sanitario es un sector que se genera a
si mismo la demanda, los facultativos son los que citan las consultas y
prescriben las pruebas e intervenciones. Además, las tecnologías tanto
diagnósticas como intervencionistas según van evolucionando van encareciendo la
cuenta de resultados. Es más, existen muchos otros factores exógenos que
intervienen en este encarecimiento por ejemplo dentro de los costes
farmacéuticos es conocida la influencia de los laboratorios en los
prescriptores.
El problema logístico
Con
frecuencia, un componente muy importante del coste, como el consumo de
medicamentos y materiales sanitarios, es uno de los que menos se controla pues,
al contrario que en otros entornos empresariales, la gestión de los almacenes
sanitarios no está centralizada. Por tanto, tiene gran parte de medicamentos descontrolados
ya que lo habitual en los hospitales es tener un almacén general y luego
múltiples almacenes de planta y / o servicios donde los productos ya se
consideran consumidos. Esta consideración significa que en hospitales con
edificios de dimensiones elevadas y, por lo tanto, plantas y servicios
separados por grandes distancias, los productos están duplicados pues están
distribuidos entre las plantas, y el almacén central, sin controlar rotaciones,
caducidades, etcétera, dado que lo habitual es no tener informatizados los
almacenes periféricos. En un estudio realizado por la consultora A.T. Kearney[2] se consideró que en
España de podía conseguir, para el año 2010, un ahorro de mas de 1.000 millones
de euros solo con la centralización de las compras. Este ahorro no incluía la
informatización ni la creación de plataformas logísticas.
Al no tener
informatizados todos los almacenes, cuando en estas plantas y / o servicios se
necesita un producto determinado, se genera un pedido al almacén general y si
no hay existencias en el mismo, se genera un pedido urgente al proveedor aunque
haya existencias de este mismo producto en uno o varios de los restantes
servicios. Esto supone un deficiente control de los almacenes con unos costes
que se multiplican en sus diferentes niveles; consumos, rotaciones,
caducidades, gastos financieros, etcétera.
La solución al problema
La solución es
relativamente simple y va en dos direcciones que se complementan:
1. Definir aquellos productos (Medicamentos y/o material sanitario)
que por su importe individual no merecen tratarse individualmente y que, por lo
tanto, serán consumos del GFH (Centro de coste) y se pueden cargar como
sobrecoste de la hora de enfermería, entre estos productos podemos fijar a
agujas, antisépticos (Betadine,…), esparadrapos, etc.
2. Productos que por su importancia económica o facilidad de gestión
se cargan cuando se consumen al paciente.
Como se puede
observar no existe una dificultad mayor que la llevar un orden lógico, a la
hora de gestionar la captura del consumo de productos pues cualquier aplicación
informática de las que ahora están en el mercado es válida. Desde la que
soporte un proceso de producción con complicadas órdenes de fabricación hasta cualquier
otra aplicación que gestione órdenes de trabajo más simples. Un sistema similar
al descrito se ha implantado en el hospital Vall D´Hebron (Barcelona).
Este
descontrol individual se agrava al agregar la gestión hospitalaria por
Comunidades. Por ejemplo en Madrid., el hecho de no tener gestionada la logística
de los hospitales públicos de una manera coordinada hace que se pierdan
múltiples posibilidades de ahorros en la gestión de compras, almacenes,
etcétera.
¿Cómo capturar e imputar la información de los
costes?
Una vez
analizado el problema logístico veamos el correspondiente a la captura de la
información sobre el consumo de productos farmacéuticos, sanitarios, de
mantenimiento. En definitiva todo aquel producto susceptible de ser comprado y
que se almacena, aunque solo nos vamos a referir a los productos sanitarios. ¿Quién
imputa los costes de los consumos de productos sanitarios? Por lo general,
suelen ser las responsables de planta o servicio de enfermería. De nuevo la
falta de automatización implica que el consumo se imputa cuando el responsable dispone
de tiempo para ello. Esto significa que, por lo general, en el mejor de los
casos se hace en el mismo día y, en bastantes casos días después con lo que la
fiabilidad de la imputación disminuye.
Por otra parte,
y como ya hemos señalado, los costes más importantes son los de personal y, la dificultad
de su gestión estriba en varios conceptos:
1. Personal con adscripción a diferentes GFH. Las divisiones
actuales, no suelen ser muy fiables, en especial las referidas a los empleados
que cubren los turnos de libranzas. Este tema, afecta principalmente al área de
enfermería y a los casos que relacionados con las guardias en el servicio de
urgencias pero su profesión habitual se desarrolla en otro servicio.
2. En los hospitales públicos no suele haber controles físicos del
personal, prácticamente nunca en el caso de facultativos, lo que implica un
desconocimiento importante del tiempo que se utiliza por tarea. Sin embargo,
este tiempo, no sería complejo capturarlo dada la informatización de sistemas. Tampoco,
se imputa adecuadamente el tiempo dedicado a formación e investigación.
En el supuesto
de que los principales costes (productos sanitarios y personales) se hubieran
recolectado fielmente y con criterios contables generalmente aceptados vamos a
analizar como se imputan. En función de cómo sea la titularidad del hospital,
público o privado, surge la dificultad de delimitar, cual debe ser el objetivo
de coste del hospital: ¿Coste por proceso o coste por paciente?, objetivos que
no son excluyentes pero que en función de donde se focalice la atención implica
una gestión de costes diferentes.
En principio
si nos encontramos en un hospital público, el objetivo debería ser el coste por
proceso. De esta forma la primera finalidad es la optimización de procesos y la
estandarización de los mismos dentro de la red pública. Esta gestión de los
procesos tiene una problemática que consiste en que el paciente puede ingresar
por un diagnóstico determinado y que según va pasando por un servicio u otro,
cambia su diagnóstico principal y, por lo tanto, además de que el proceso no es
100 % homogéneo, no se puede cerrar hasta que el paciente recibe el alta.
No obstante,
si gestionamos con costes estándar se puede conseguir un análisis bastante real
y lo único que hay que controlar son los periodos de corte, que en este sector
es la fecha de alta. Este tipo de contabilización generará mensualmente un
paciente en curso (Obra en curso) que es el paciente que por su patología tiene
una estancia que supera un periodo de cierre. En cualquier caso al final se
obtendrá un coste por diagnóstico principal lo que implica que en función de la
complejidad del paciente este puede tener cierta variabilidad, no obstante si
se analizan las estadísticas los valores extremos serían fácilmente
localizables.
Desde un punto
de vista de hospital privado, el objetivo principal es el coste por paciente
toda vez que se han de imputar todos los costes en que se incurren pero
analizando en un segundo nivel los costes por procesos a fin de optimizar todos
los recursos hospitalarios de acuerdo con una estrategia empresarial global. El
tema se “complica” en función de cuál será el cliente a facturar pues en la
sanidad privada existen los siguientes clientes:
1. Mutuas y aseguradoras.- Inicialmente el sistema de facturación es
de la siguiente forma:
a. Precio cerrado por estancia, hora de quirófano y urgencias.
b. Precio por proceso.
En este caso las compañías controlan mucho la facturación, el
hospital “intenta controlar el gasto” pero la imputación de costes, como ya se
comentó no es muy estricta y se utilizan plantillas de imputación que no suelen
estar muy actualizadas.
2. Clientes privados.- Paga el coste total del proceso. En este caso
se le suele imputar por plantillas o “históricos”, si el paciente no ha venido
controlado por un facultativo recibirá con toda seguridad mas costes que los
realmente consumidos.
3. Procesos derivados del sector público (Listas de Espera).- Caso
similar al de Mutuas y Aseguradoras, la facturación es por proceso a precio
cerrado y la imputación de costes es “relativamente” exacta.
De nuevo es
importante considerar que quién imputa el coste es el personal de enfermería
que no tiene ningún objetivo relacionado con este proceso y que, además, no es
responsable de los almacenes de planta y unidades.
Toda esta
sistemática de capturar la información no asegura que los costes que figuren en
las facturas sean correctos principalmente por:
- No existe control del consumo en planta.
- No se hacen las imputaciones de forma rigurosa.
- No se han implantado aplicaciones informáticas que permitan
esta gestión de forma adecuada.
La
consecuencia de todas estas observaciones es que cuando un paciente es atendido
en un hospital tiene bastantes probabilidades de no recibir una factura
correcta. Es más, dentro del sector público, existen diferentes sistemas de
costes, de forma oficial y reglada, según la Comunidad Autónoma
de que se trate. Estos sistemas de costes son sustancialmente los siguientes:
A) SIGNO
(Contabilidad Analítica del Instituto Nacional de la Salud ). Este es el sistema
de costes que ha sido utilizado hasta fechas recientes en las Comunidades
Autónomas que integraban el denominado territorio INSALUD (Madrid, las dos
Castillas, Aragón, La Rioja ,
Murcia).
B) COAN
(Sistema de control de gestión hospitalaria del Servicio Andaluz de Salud), que
es el sistema utilizado oficialmente en los centros hospitalarios de Andalucía.
C) SCS (Modelo
de Contabilidad analítica del Servei Catalá de la Salut ), modelo utilizado por
los centros hospitalarios de Cataluña.
D) SIE
(Sistema de Información Económica para la gestión sanitaria, de la Generalitat Valenciana ),
que es el sistema utilizado en esta comunidad autónoma de Valencia.
E) Modelo de
imputación de costes de OSAKIDETZA (Servicio Vasco de Salud), modelo utilizado
en los centros sanitarios del País Vasco.
En los modelos
o sistemas de costes citados, se viene desarrollando una metodología de cálculo
de costes basada en un proceso secuencial de imputación de los mismos,
normalmente en cascada, pasando por las etapas o actuaciones anteriormente
citadas en la introducción metodológica, esto es, por una parte, en una
clasificación de los costes, por otra, en una localización de ellos en
distintos centros de costes o servicios, y finalmente una imputación de los
costes a los distintos portadores u objetivos de coste finales.
¿Cuál sería el plan a aplicar para mejorar la
gestión logística y la captura de consumos?
- Actualización y / o implantación de los módulos logísticos
correspondientes en las aplicaciones informáticas ahora existentes: Selene,
Hp HIS, SAP,…, para tener una correcta gestión de la captura de datos.
- Formar al personal responsable de la captura y establecer
manuales y procedimientos de costes para toda la organización, tanto a
nivel de hospital como de Comunidad.
- Creación de un marketplace sanitario gestionado por las
autoridades sanitarias que tenga como objetivos:
·
Estandarización de los
productos a comprar.
·
Agregación de compras para
mejorar el precio basado en volumen.
·
Transparencia en el mercado.
- Elaboración de un catálogo de productos a comprar, lo que
sería clave para que funcione la gestión integrada de compras, así como se
establecerán los correspondientes procedimientos de compras, codificación
y evaluación de proveedores.
- Sería necesaria a nivel tecnológico una plataforma de
agregación, esto no supondría un coste excesivo ya que los programas que
utilizan los centros para gestionar las compras pueden conectarse con la
plataforma de una forma relativamente fácil. La implantación debería
hacerse, una vez fijado el catálogo, por grupos de productos de mayor
importe individual o volumen de compras; generalmente los de mayor volumen
son gasas, suturas, etcétera. Respecto a coste individual suelen ser las
prótesis.
- Unificación de los sistemas de contabilidad a nivel nacional,
utilizando las adaptaciones del plan para Entidades Sanitarias y, en
aquellas que tengan esa forma jurídica, el Entidades sin ánimo de lucro.
La puesta en marcha de esta operativa logística así como la unificación
contable y de gestión permitirá, además de reducir el gasto, el análisis
homogéneo de la eficiencia y eficacia de los hospitales españoles, con
independencia de que su titularidad sea pública o privada.
Francisco Álvarez
[1]
Intervención del Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid,
Fernández-Lasquetty, en la
Asamblea de Madrid el 19 de septiembre de 2011.
[2]
Estudio presentado en el número 64 de la revista “GESTIÓN DE COMPRAS”, de 2009.
En la presentación del caso de éxito “Supply chain improvements and savings for
the UK National Health Service”.
